BOLETIN DE INSCRIPCION
	Nombre del conductor:
	Dirección					C.P.
	Tlf.:		Fax:		e-mail:
	Nombre del Navegante:
	Dirección					C.P.
	Tlf.:		Fax:		e-mail:
	Club:
	Vehículo:				Modelo:
	Año:		Matricula:			Color*:
	Cia. Aseguradora:				Nº Poliza:
	* Indicar si el vehículo lleva fondos para la colocación del dorsal de las puertas y el color del mismo.
	Aparatos de Medición:
	Propio Vehiculo		Mecanico o Electromecanico			Digital
	Con la firma de este boletin, el participante en el evento se compromete a:
	- Respetar y cumplir las normas del Codigo de Circulacion y el reglamento particular del even-
	to, el cual declara conocer.
	- Eximir a la Organización, oficiales del evento y patrocinadores de toda responsabilidad por
	los daños que pueda sufrir u ocasionar antes, durante y despues del evento.
	- No cambiar el vehiculo inscrito sin autorización de la organización.
	- La inscripción se considerara valida a la recepción de los derechos de inscripción y la docu-
	mentación solicitada.
	- La Organización se reserva el derecho de devolver el importe de la inscripción a los partici-
	pantes que no se presenten en la salida.
	Derechos de Inscripción: Se fijan los derechos de inscripcion en 160 € para los
	socios de los Clubs organizadores de la Clasica Galicia 2006 y en 180 €  para los no
	socios (incluye 1 comida, 1 cena, seguro, documentacion, recuerdos y obsequios)
	CUALQUIER DUDA O ACLARACION: 0034 653 937 322
	El ingreso ira a nombre de: Escuderia Centollo Clasicos Deportivos, y debera figurar el nombre
	del conductor y 6º Rallye Rias Altas. Nº de cuenta: 2091 0046 11 3040012586. Caixa Galicia
	Orden de Recepción:				Firma:
	Fecha:
	ENVIAR POR FAX: 0034 981 239 722
Escuderia Centollo. Agra de Bragua 22 Bajo  Tlf. 981 121 683/981 151 149.Fax 981 239 722 15010 A Coruña.e-mail:ecentollo@hotmail.com