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BOLETIN DE INSCRIPCION |
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Nombre del conductor: |
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Dirección |
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C.P. |
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Fax: |
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e-mail: |
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Nombre del Navegante: |
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Dirección |
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C.P. |
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Tlf.: |
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Fax: |
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e-mail: |
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Club: |
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Vehículo: |
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Modelo: |
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Año: |
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Matricula: |
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Color*: |
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Cia. Aseguradora: |
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Nº Poliza: |
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* Indicar si el vehículo
lleva fondos para la colocación del dorsal de las puertas y el color del
mismo. |
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Aparatos de Medición: |
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Propio
Vehiculo |
Mecanico o
Electromecanico |
Digital |
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Con la firma de este
boletin, el participante en el evento se compromete a: |
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- Respetar y cumplir las normas del Codigo
de Circulacion y el reglamento particular del even- |
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to, el cual declara conocer. |
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- Eximir a la Organización, oficiales del
evento y patrocinadores de toda responsabilidad por |
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los daños que pueda sufrir u ocasionar
antes, durante y despues del evento. |
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- No cambiar el vehiculo inscrito sin
autorización de la organización. |
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- La inscripción se considerara valida a
la recepción de los derechos de inscripción y la docu- |
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mentación solicitada. |
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- La Organización se reserva el derecho de
devolver el importe de la inscripción a los partici- |
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pantes que no se presenten en la salida. |
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Derechos de Inscripción: Se fijan los
derechos de inscripcion en 240 € para los |
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socios de los Clubs organizadores de la
Clasica Galicia 2005 y en 260 € para
los no |
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socios (incluye 2 comidas, 1 cena, 1
noche de hotel con desayuno, seguro, documentacion, |
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traslados, asistencia, recuerdos y
obsequios. |
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CUALQUIER DUDA O
ACLARACION: 0034 653 937 322 |
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El ingreso ira a nombre de: Escuderia
Centollo Clasicos Deportivos, y debera figurar el nombre |
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del conductor y 5º Rallye Rias Altas. Nº de
cuenta: 2091 0046 11 3040012586. Caixa Galicia |
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Orden
de Recepción: |
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Firma: |
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Fecha: |
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ENVIAR POR FAX: 0034 981
239 722 |
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| Escuderia Centollo.
Agra de Bragua 22 Bajo Tlf. 981 121
683/981 151 149.Fax 981 239 722 15010 A Coruña.e-mail:ecentollo@hotmail.com |
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